Furesø Reumatologerne

Morbus Bechterews sygdom er en inflammatorisk ledsygdom, der hovedsageligt rammer columna, sacro iliacaleddene og thorax. Sygdommen er arvelig og knyttet til vævstypen HLA-B27, som findes hos 10% af den danske befolkning. Andre spondylarthropatier (SpA) ligner denne sygdom.

Klinik: Patienten har lændesmerter af mindst tre måneders varighed. Der er nedsat bevægelighed af lænden i alle retninger med positiv Schobers test (Vis billede, nedsat thoraxekskursioner (Vis billede) og ensidig eller dobbeltsidig sacroileit med smerter ved test af sacro iliacaled (Vis billeder). Paraklinisk kan sacroileitten evt. ses på røntgen, men langt tidligere kan det ses på MR-scanning og knoglescintigrafi.

Behandling: Tidlig diagnose er vigtig, da man i sit daglige virke bør holde sig fra funktioner, som indebærer hård belastning af ryggen, især med flekteret ryg. Dette kan have betydning ved valg af erhverv. Samtidigt anbefales daglig motion med svajende øvelser, som passende kan suppleres med regelmæssig svømning. Smerter og stivhed kan mindskes med NSAID, evt. suppleret med steroid. I sværere tilfælde, særligt hvor der er hævelse og smerter i armenes eller benenes led, kan der være god effekt af DMARD (Disease Modifying Anti Reumatic Drugs). Nyere undersøgelser har vist rigtig gode resultater af behandling med anti TNF-alpha præparater.

Differential diagnose
Div andre ryglidelser (se “Ryg undersøgelse og behandling”)
Sacroiliaca dysfunktion

Sacroiliacaleds-dysfunktion

Sacroiliaca leddene fordeler kraften fra rygsøjlen og ud i benene. Det er en problematisk opgave, idet Sacroiliaca leddene står lodret. De er holdt godt sammen af interossøse ligamenter, som udgør 2/3 af leddet, men funktionen er afhængig af en god bækkenbalance, idet stort set alle musklerne i og omkring bækkenet er involveret. Ved muskelskader, muskelstramninger, muskelsvækkelser kan der opstå smerter i bækkenets led herunder sacroiliaca leddene. Derudover kan der opstå små forstuvninger af de interossøse ligamenter, når man eks træder i et hul. Dette medfører smerter og hævelse af det kollagene væv, som så bliver klemt i visse stillinger af leddet.

Klinik: smertejag fra sacroiliaca leddet i visse stillinger. Almindelig gangfunktion, løb og hop kan gøre ondt og give en dyb baldesmerte. Gluteal musklerne , herunder piriformis, spænder op som en reaktion på smerten, og disse muskelspændinger giver yderligere smerter. Smerter udløses ved forskellige fjedrings og rokketest af sacroiliaca leddet. Vis billeder.

Behandling: Mange har god effekt af manipulation/mobilisering. Ved akutte smerter kan man forsøge NSAID 1-2 uger. Alternativt steroid injektion i sacroiliacaled-kapslen. Belastninger med løb og hop begrænses dage til uger. De spændte muskler udspændes. Pt instrueres i selvudspænding. Senere sekundær profylakse med optræning af god bækkenbalance.

Differential diagnoser
Diskus prolaps, eller anden nervesygdom,
Lidelser i lave lænderyg
Sacroileitis /Spondylosis anchylopoietica
Piriformissyndrom

Piriformissyndrom

M.piriformis udspringer fra sacrum og insererer sig på trochanter major. Den er således den eneste muskel der spænder over sacro-iliaca leddet. Derfor vil alle muskeldysfunktioner omkring bækkenet og bækkeninstabilitet af anden årsag medfører overbelastning og smerter i piriformis.
Smerter i sacroiliaca leddet og lave lænderyg problemer giver desuden ofte smerter og muskelspændinger i m. piriformis. Disse muskelspændinger kan resultere i at n.ischiadicus bliver klemt under piriformis dybt i balden, hvilket giver udstrålinger til benet der kan minde om en diskus prolaps: tilstanden kaldes piriformis syndrom.
Piriformis kan også blive stram af overbelastning ved gang med udaddrejet ben (eks ved foddistorsion eller anden skade eller gips på underben) eller mere sjældent ved direkte traumer mod balden.

Klinik: Smerter dybt i dybe balden, ofte lænderygsmerte. Smerteudstråling til baglår (evt længere ned ved n.ischiadicus påvirkning), evt snurren og sensibilitetsforstyrrelser ud i benet.
Smerter ved strakt benløft test i balde (evt lænderyg) og evt ud i ben. Således ses falsk positiv laseque.
Piriformis test positiv hvis benet kan bringes højere op under samtidig udadrotation af benet.
Ofte smerter i siddende stilling.
Smerter ved udspænding af piriformis.

Vis billede

Behandling: den ofte tilgrundliggende lænderyg- eller sacroiliaca lidelse skal behandles.
Pt instrueres i selvmassage med tennisbold eller pin ball
Pt instrueres i selvudspænding. Optræning af god bækkenbalance.
Dette kan evt superviseres og suppleres med bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger
Akupunktur eller steroid injektion svt muskelaffektionen, eller svt udløsende årsag fra Sacroiliacaled eller ligamenter i lænderyg.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster).

Differential diagnoser:
Diskus prolaps, eller anden nervesygdom,
Lidelser i lave lænderyg, sacroiliaca led og bækken.

Gluteus medius/minimus tendinopati

Gluteus medius og til dels minimus er vigtige stabilisatore af bækken og hofte. Ved uvante belastninger, der udfordrer bækkenbalancen, kan muskler og sener blive overbelastede. Dette kan ske ved meget løb eller gang, eller blot ved at stå længe og ”hænge” på et ben. Benlængdeforskel er en nyppig disponerende årsag. Årsagen til skaden er en kombination af belastningen og så trochanters tryk direkte ind i senen.
Svage muskler er mere disponerede end stærke muskler.
Denne tilstand er meget hyppigere end trochanter bursitis!

Klinik: smerter direkte henover trochanter massivet. Provokeres ved gang eller længere tids stående stilling. Smerter når man ligger på den syge side. Smerter ved isometrisk modstandstest af gluteus medius. Vis billede.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses ved reduceret gang og løb. Patienten skal undgå at ”hænge” i hoften.
Patienten instrueres i optræning af gulteus medius /minimus ved kontrollerede øvelser, hvor man undlader at trykke trochanter ind i senerne. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut, som også kan varetgae den gradvise progression af belastningerne.
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger. Steroid injektion omkring senerne har ofte god effekt.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster).

Differential diagnoser:
Bursitis trochanterica,
Tractus iliotibialis friktionssyndrom,
Stressfraktur

Bursitis trochanterica/Tractus iliotibialis friktion

M.tensor fascia latae og en del af m.gluteus maximus løber sammen i et stort senestrøg over trochanter major og ned langs knæets udside for at hæfte på tibia. Det kaldes tractus iliotibialis, og hvor det glider over trochanter major er der indskudt en bursa for at nedsætte friktionen.
Hvis senestrøget gentagne gange bringes til at gnide henover trochanter massivet (meget gang og løb) vil en stram tractus ofte udløse en bursitis. Benlængdeforskel disponerer til dette. En bursitis kan også opstå ved et direkte traume mod trochanter massivet.

Klinik: smerter direkte henover trochanter massivet. Provokeres ved gang eller længere tids stående stilling. Smerter når man ligger på den syge side. Tensor fascia latae og tractus iliotibialis findes ofte stram. Vis billeder.

Behandling: Årsagen til overbelastningen skal begrænses ved reduceret gang og løb.
Patienten instrueres i selvudspænding. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen. NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger. Steroid injektion direkte i bursaen har ofte eklatant effekt.
Ved manglende succes bør pt vurderes mhp korrektion af evt disponerende malalignment (forkert bevægemønster)
Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision.

Differential diagnoser:
Gluteus medius/minimus tendinopati,
Stressfraktur

Vis billeder